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如何破解医改这道世界性难题?

医疗卫生体制改革是一个世界性难题,无论是发达国家,还是发展中国家,都还没有找到一个令社会大众满意的体制模式,几乎各个国家的政府无不为此而受到诸多责难。可以说,医疗卫生制度改革是一项高风险的社会改革。

医疗保险制度的建立在西方起步较早,100多年前就开始逐步建立包括医疗卫生在内的各项社会保险制度。例如在英国、法国、德国、加拿大的医疗卫生服务具有很强的社会福利性质,除了整容、治牙等少数医疗项目外,实行全民免费医疗,甚至外国人都可以享受。公平性极高,看病免费,但是看病难,等待时间很长,一项普通的检查往往要等待几个月时间,民怨很大。而美国是发达国家中惟一没有全民医疗保障的国家,只为退休人群和贫困人群提供公共医疗保险,几千万人没有医疗保险,但同时,政府财政的医疗支出负担却十分沉重。奥巴马说:美国的“医疗体系使美国经济和国民良心不堪重负,因此,医疗改革决不能再等待”

这个世界性的难题到底难在那儿?

究其根源,在于公平与效率难以兼容。在欧洲国家,作为一项重要的社会政策,医疗保险是以全民保健计划的名义实施的,实行的是全民福利性的医疗保险。农民、低收入者、社会救助对象都可以获得公费医疗服务,公平性、平等性和普及性是其最主要的特征,并以此誉为“最伟大的社会政策突破”。

英国推行全民健康计划,1945年由工党提出,1948年建立了面向全民的公费医疗制度(National Health Service简称NHS)。英国医疗体系分为三级:初级卫生保健服务、社区医院服务和大型专科医院服务。99%的老百姓拥有全科医生,可以24小时享受他们提供的预防、诊断和初步治疗的保健服务。老百姓在指定的医疗机构享受基本免费的医疗服务,甚至不分病种,都可以享受公费医疗。英国医疗服务的程序是先到社区医疗机构就诊,若有需要再转到医院诊治。其医院只是提供急诊、专科和住院服务,没有门诊服务。医疗服务的经费82%来自政府财政,12.2%来自国家保险基金,其他来自于慈善机构捐赠以及患者交费。这是一种主要保“供方”(医疗机构)的医疗保障模式,与我国计划经济体制下的医疗保障类似

但另一方面看,其医疗服务质量差、效率低,民怨大。英国患者安全局的报告显示,英国每年有数千名患者因国家医疗服务系统失误致死。报告指出,2005年国家医疗服务系统下属医院、家庭医生和急救机构出现的严重失误,共导致2159名患者死亡,另有4529名患者因可避免的失误造成身体受到严重伤害。2005年3月到2006年4月期间,英国全国报告约50万起医疗事故,其中多数发生在医院16.5万名患者接受治疗期间受到伤害据英国《泰晤士报》报道,每年英国全民医疗系统下各大医院发生的医疗事故和误诊导致了7.2万人死亡,其中4万人的死亡责任应直接由医院承担。这一数据还不包括医院感染死亡和分娩综合症死亡人数。医疗事故已经成为威胁英国人生命的第四大杀手。英国医疗研究组织福斯特医生在《英国医疗杂志》上刊载文章说,在英国全民医疗系统中,每10名患者中就有1人因为医疗事故命归黄泉,但是其中大多数事故都被医院隐瞒不报。在这些事故中,有大约25%在手术过程中发生的,25%是由于误诊。剩下50%的医疗事故是由于病房看护不当所导致,譬如未能向病人提供足够的营养或是药剂使用量错误等等英国病人协会认为,许多事故本来是可以避免的。如20085月,在英国西北部,一位病人在安特里大学医院进行治疗,结果泌尿程序搞错了。20087月,胸导流管装错了位置,结果刺破了一位病人的心脏。200810月,一位病人的气管被莫名其妙地切除,结果病人后来因心脏发病而死亡。除了医疗事故频发,上医院等待检查的时间也很长,通常需要提前一年预约。这在加拿大也是如此。据加拿大CTV电视台的报道称,一个简单的核磁共振检查,通常的等候时间是9个月。

而在美国的医疗体系中,其公平性体现在:一是向退休人群和贫困者提供公共保险,二是补贴雇主为员工购买的私人保险,三是法律规定医院不得以任何理由拒绝病人的急诊需求,并对因此而带来的损失予以补贴。但美国医疗的这种公平性是以私立医院为基础的,州及以下政府所办的非营利性医院仅占医院总数10%,其余都是私立医院,私人诊所遍布全国所有社区,都是营利性的医疗机构表面上看,私立医院之间的竞争带来了效率,而政府提供的公共保险和补贴保证了公平,这样就做到了公平与效率的结合。但实际上,美国的医疗体系既缺乏公平,也谈不上效率,医疗服务质量并不如人们想象的那样好。不然,美国医疗体系也就用不着改革了。美国的小企业员工、个体经营者、非正规就业者往往是既买不起私人保险、也享受不到政府的公共保险,成为“两不靠”的人群。从美国人口普查局2008年公布的数据看,美国有将近4600万人没有医疗保险,居于发达国家首位。这说明美国医疗服务的公平性、平等性并不如制度规定所显示的那样。而且美国的医疗服务质量从大量的医疗事故也可窥见一斑。美国哈佛大学长期致力于医疗差错跟踪研究的公共卫生学院教授LucianLeaoe1991《新格兰医学杂志》发布这样的数据:纽约州的51家医院1年的住院病人为3万多,但有1133个病人受到医疗事故的伤害,154人因此而致死。住院病人因医疗差错导致死亡的比例达到1/200。该文发表后一度遭到同界的反对,有关医学协会对其结论也表示怀疑。后来他的研究逐渐得到承认原来反对他的学术团体改变了态度政府也开始重视并做出一些努力。统计数据表明,在纽约州的5种死因,医疗差错死亡人数高居首位,远远高于交通事故、摔倒或坠落、溺水以及空难的死亡人数。美国医疗保健研究和质量管理局在其网站(www.ahcpr.gov)上公布的研究也表明,因医疗差错而死亡已成为美国八大死因之一,高于爱滋病和乳腺癌的死亡人数。克林顿总统时曾经就改善医疗服务质量问题多次发表讲话,当时的目标是,在今后5年内将现有医疗差错造成的伤害减少50。 美国许多医疗事故被隐瞒,据美国医学会作过的调查表明,76%的住院医生向病人及其家属封锁有关医疗差错的消息,担心影响医院的声誉和竞争力一位曾在美国医院工作的医生在《感受美国的医疗事故》一文中指出,一旦出现了医疗事故,“在病人不知情的情况下都会尽量压下去,甚至瞒着,如果瞒不下去,最终是和解赔偿了事尽管美国诞生了世界上第一步《医院法》,处于高度市场化的医院行为规范不能偏离法律的轨道,但政府卫生部门监管的重点是公共卫生,诸如饮用水安全、食品卫生、疾病预防与控制、妇幼保健等,医院的管理主要靠来自市场的约束,医疗市场的竞争。

医疗服务是一种高度信息不对称的专业技术服务,最终的目的是要安全、有效。无论是更多地靠政府、还是更多地靠市场,相对于这个目的而言都只是手段而已。从英国等欧洲国家来看,更多地依靠政府,解决了看得起病和有地方看病的问题,全科医生的初级保健服务覆盖全民,但安全、有效的目的依然没有达到。全科医生什么都看,但什么都看不好,而转诊到医院看病却需要漫长的等待。一方面,民怨大,而另一方面,政府财政不堪重负,随着人口增加,尤其是老龄化,政府已经无力持续承担越来越大的医疗投入缺口。在英国等一些欧洲国家和加拿大的普通医院,缺乏彩超、CT机、核磁共振扫描仪等设备,医院床位不足、医护人员短缺。这也是导致医疗服务质量低,医疗事故频发的原因。医疗赤字不断扩大,例如法国已经占到GDP的8%,居于发达国家的第五位。从美国来看,医疗服务更多地靠市场,医疗服务高度市场化,私人医院之间的竞争实际上是针对患者钱袋子的竞争,形成了薪金水平居于世界第一的执业医师群体和利润丰厚的制药业,但这种竞争也没有带来病人所需要的安全、有效的医疗服务。各医疗机构为了获取更多收入而展开的竞争,并没有形成提高医疗服务质量的动力,医疗事故通常被各种各样的“专业说词”所“屏蔽”,患者的知情权被“知识鸿沟”所剥夺。美国出于公平考虑的制度安排,却造出了几千万“两不靠”的人群,许多人看不起病。美国的医疗服务尽管以市场为基础,但财政的负担却并不轻。许多无医疗保险的人通常采取的做法是用急诊的方式看常规病,或把慢性病拖到退休之后,这给政府财政带来沉重负担。

从英美等西方发达国家的医疗体制实践来看,无论是更多地靠政府,还是更多地靠市场,最后殊途同归,都导致了同样的两个问题:一是老百姓不满意,责难政府,二是政府为沉重的财政负担发愁,财政难以为继。如何既让老百姓满意,同时又能让政府财政可持续承受,这是医改的两个基本问题。其实这两个基本问题可以合成为一定约束条件下的目标函数,换一种表述,即:在政府财政可持续承受的条件下让全体老百姓得到满意的医疗服务。这就是这道世界性难题的方程式。

如何破解这个世界性难题?

经历三年的酝酿、争议、研究和反复修订,今年4月初我国医改方案正式出台,46日和7日相继发布了《公共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》和《医药卫生体制改革近期重点实施方案(20092011)》。医改方案提出了阶段性的目标和五项重点改革,试图探索破解这道世界性难题的路径和方法。

阶段性的目标包括:2011年基本医保制度覆盖城乡、基本医疗卫生的可及性和服务水平提高、居民就医费用负担明显减轻、“看病难”和“看病贵”得到明显缓解。而这些目标主要通过以下五个方面的改革来实现:一是推进基本医疗保障制度建设,二是初步建立国家基本药物制度,三是健全基层医疗卫生服务体系,四是促进基本公共卫生服务均等化,五是推进公立医院改革。从这次医改的目标导向来看,政府将要承担更多的责任,尤其是财政投入的责任,以保障医疗服务的可获得性和可及性,并惠及13人口。这次医改的政府投入责任已经明确,那就是从20092011年的三年时间内新增投入8500亿元,用于上述的五项重点改革。

但是,加大政府的投入责任,让医疗服务回归公益性,是不是就能让上述医改方程式有解呢?答案是:不一定。因为在这个医改方程式中,还有许多不确定性的因素。从医改方程式来看,存在两个方面的不确定性:

一是老百姓对医疗服务的需求是不断变化的,老百姓对医疗服务的衡量标准也是随之变化的,满意与不满意是不断转化的。英国在上个世纪40年代末建立了三级公费医疗体系,解决了老百姓看病贵和看病难的问题,完善的医疗服务网络,24小时服务的全科医生,曾经让英国人倍感自豪。有了全科医生全天候的服务,看病方面了,医疗服务的可获得性和可及性有了保障。但时间一长,老百姓觉得全科医生“什么病都治,什么病也治不好”,而真要转诊到社区医院和专科医院,却需要漫长的等待。即使好不容易轮到机会,频发医疗事故的医院也让老百姓面临着遭受伤害甚至丧命的风险。老百姓的抱怨、责难和不满也就由此而来。我国这次医改方案出台所要解决的问题,也就是英国60年以前已经解决好的问题,通过五项改革,使老百姓看病难和看病贵的问题大大缓解,使医疗服务的可获得性和可及性有可靠的制度保障。医疗服务的公益性得到了体现,公共性、公平性和平等性增强了,但接下来的问题是,医疗服务的质量能否保证?能否做到安全、有效?如果看病难、看病贵的问题基本解决了,而医疗服务的质量得不到保证,老百姓依然会不满意。英国运行了60年的NHS体系,至今也没有解决好医疗服务的质量问题。美国充分发挥了市场机制的作用,但医疗服务的质量也没有解决好,更不要说还有许多美国人看不起病。

由此看来,在医疗服务的可获得性、可及性、公平性解决之后,医疗服务的质量问题将成为老百姓满意与否的关键。如何使医疗服务安全、有效,也就成为世界各国都在攻关的难题。

二是政府财政可持续投入的能力并非固定不变,而是不确定的。政府在医疗服务方面的投入通常是刚性的,只能增加,难以减少。在西方国家,医疗卫生支出的多寡不只是一个财政问题,常常会演变为一个政治问题,甚至引发政治地震。在选举政治框架下,许诺改善医疗服务往往成为各党派、政治家拉选票的重要手段。随着时间的推移,医疗卫生支出就会不断加码,逐渐地成为政府头痛的沉重负担。财政在医疗服务方面可持续的投入能力是要税收来保证的,一方面,投入增加,另一方面,税负也会随之加重。从老百姓个人的角度来看,既希望获得更多、更好的医疗服务,又希望税负不加重。这显然是不现实的。在政府提供的医疗服务水平和税负水平之间找到一个共同的“满意点”是很难的。无论多么完善的公共选择机制,也无法使老百姓在两者之间都满意。在税收增加受到限制的情况下,医疗卫生支出也会受到限制。但老百姓对医疗服务的需求却总是在不断扩大,对医生、床位、医院等医疗资源的需求在增长,尤其是随着人口增多和人口老龄化,会导致这方面的需求更快地增长。财政投入能力跟不上,医疗服务的质量就会下降,医务人员积极性、医疗设备、病床、医务人员就会“短缺”。老百姓的责难就会随之而来。

面对这种情况,医疗制度改革就不可避免。当财政能力不足的时候,医改的倾向常常是市场化。我国公费制度使财政难以承受时,走的就是市场化道路。英国现在设想的医改也是引入更多的市场因素,例如让公立医院引进民间资本、政府与社会合作办医等。而当医疗服务的可获得性、可及性和公平性较差的时候,医改的倾向常常是让政府承担更多的责任。从世界范围来看,各国的医改总是在政府与市场之间找出路,陷入一种公平不够找政府,投入能力不够找市场的怪圈。我国的医疗改革也没有跳出这个怪圈。如果不能跳出“政府—市场”之间的循环,医改就会永远是“半拉子工程”。

如何跳出怪圈,寻求一种更具确定性的医疗服务模式?我国这次医改试图在做出新的探索。从出台的医改方案来看,两个方面有创新的萌芽:一是强调政府责任的同时,强调基本医疗服务,而不是全部的医疗服务;二是强调公益性的同时,不否认医疗机构之间的竞争。在这个基础上,有可能形成新的医疗服务模式,真正跳出“政府—市场”的怪圈,避免在“政府多承担一些,还是让市场多承担一些”这个问题上做无谓的争论。按照这个思路,可以形成新的体制机制,真正破解医改这个世界性难题。

一是基本医疗服务完全由政府承担,非基本的医疗服务交给市场。这样,既保证了基本医疗服务的可获得性、可及性和公平性,又避免了政府包揽全部医疗服务,而最后又包不起的局面。降低老百姓的预期,可减少老百姓的不满意,提高满意度。

二是医疗服务体现公益性,同时又运用竞争机制。这种竞争机制既可以是市场领域的,也可以是非市场领域的,甚至可以是单位内部的。对于后者,也许可以用“竞赛”、“竞选”这样的概念来表述。只要形成不同层次的竞争状态,就会产生不同层次的激励。横向竞争形成的激励比纵向激励更持久、更可靠、更具有内生性。这对提高医疗服务的质量,减少医疗事故具有重大作用,并在此基础上有可能形成相对和谐的医患关系。



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